Está demorando para conseguir consulta, exame ou procedimento pelo plano de saúde? A solicitação foi feita há semanas e nenhum profissional da rede tem agenda. Nessa situação, é comum o beneficiário se perguntar se existe um limite para essa espera ou se ela depende do plano.
O limite existe e quem o define não é a operadora. A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) estabelece prazos máximos para que a operadora disponibilize um profissional ou estabelecimento da rede credenciada. A regra está no art. 3º da Resolução Normativa ANS nº 566/2022, que trata da garantia de atendimento dos beneficiários.
A quem os prazos se aplicam
Os prazos valem para todo plano regulamentado, seja individual, familiar ou coletivo. Para isso, três condições precisam estar presentes: a carência deve ter sido cumprida, o procedimento deve estar dentro da cobertura contratada e o atendimento deve ser buscado na área geográfica prevista no contrato. Essa área pode ser um município, um grupo de municípios, um estado, um grupo de estados ou todo o território nacional.
Quais são os prazos máximos
Os prazos são contados em dias úteis, a partir da data em que o atendimento é solicitado.
| Tipo de atendimento | Prazo máximo |
|---|---|
| Urgência e emergência | Imediato |
| Exames de análises clínicas | 3 dias úteis |
| Consulta básica: pediatria, clínica médica, cirurgia geral, ginecologia e obstetrícia | 7 dias úteis |
| Consulta e procedimentos com cirurgião dentista em consultório ou clínica | 7 dias úteis |
| Consulta ou sessão com fonoaudiólogo, nutricionista, psicólogo, terapeuta ocupacional, fisioterapeuta e enfermeiro obstetra ou obstetriz | 10 dias úteis |
| Demais exames e terapias em regime ambulatorial e atendimento em hospital-dia | 10 dias úteis |
| Tratamento antineoplásico domiciliar de uso oral | 10 dias úteis, com fornecimento que pode ser fracionado por ciclo |
| Radioterapia para tratamento de câncer e hemoterapia, quando relacionadas à continuidade de assistência prestada em internação | 10 dias úteis, com fornecimento que pode ser fracionado por ciclo |
| Consulta nas demais especialidades médicas | 14 dias úteis |
| Procedimentos de alta complexidade (PAC) e internação eletiva | 21 dias úteis |
| Consulta de retorno | A critério do profissional responsável |
A norma considera básicas apenas cinco especialidades. Uma consulta com cardiologista ou dermatologista, por exemplo, segue o prazo de 14 dias úteis.
“Alta complexidade” também tem sentido próprio. É uma categoria da ANS, identificada no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde e não é sinônimo de cirurgia. Uma cirurgia agendada pode se enquadrar como internação eletiva, enquanto alguns exames de imagem são classificados como alta complexidade sem envolver cirurgia.
Quando o prazo não se aplica
O prazo garante atendimento por qualquer profissional ou estabelecimento habilitado da rede credenciada. Se o beneficiário preferir um médico ou uma clínica específica, a espera segue a agenda desse prestador e isso não configura descumprimento da norma pela operadora.
Prazo de resposta e prazo de atendimento são coisas diferentes
A ANS também regula o tempo que a operadora tem para responder a pedidos de autorização. Esse prazo de resposta está contido no prazo de atendimento e não se soma a ele. Na prática, a autorização deve sair a tempo de o atendimento acontecer dentro do limite previsto na tabela.
O que a operadora deve fazer se não houver prestador disponível
A RN 566/2022 prevê uma sequência de alternativas. Se o prestador credenciado não tiver disponibilidade no prazo, a operadora deve indicar outro profissional ou estabelecimento. Se não houver prestador disponível no município onde o atendimento foi buscado, ela deve garantir o atendimento em outra localidade e, em determinadas situações, também o transporte do beneficiário.
Quando nenhuma dessas opções for viável e o beneficiário precisar pagar pelo atendimento, a operadora deve fazer o reembolso integral em até 30 dias, contados da solicitação. Nos planos com opção de livre escolha de prestadores, o reembolso segue os limites do contrato.
Como registrar a demora
Peça o número de protocolo desde o primeiro contato com a operadora. Ela é obrigada a fornecê-lo, e é esse número que comprova quando o atendimento foi solicitado.
Se o prazo terminar sem atendimento, a reclamação pode ser registrada na ANS com o número de protocolo e a operadora que descumpre os prazos pode ser penalizada pela agência.
Perguntas frequentes
Os prazos do plano de saúde são contados em dias corridos?
Não. Com exceção da urgência e emergência, que exigem atendimento imediato, os prazos são contados em dias úteis. A contagem começa na data em que o atendimento é solicitado à operadora.
Plano coletivo empresarial também precisa cumprir esses prazos?
Sim. A RN 566/2022 se aplica a todos os planos regulamentados, individuais ou coletivos. Continuam valendo a carência, a cobertura e a área geográfica previstas no contrato.
Se eu quiser um médico específico, a operadora tem de respeitar o prazo?
Não. O prazo garante atendimento por algum prestador habilitado da rede credenciada. Quando o beneficiário escolhe um profissional específico, o atendimento depende da agenda dele.
Para que serve o número de protocolo?
Ele registra a data da solicitação e permite comprovar se o prazo foi cumprido. A operadora é obrigada a fornecê-lo e a ANS o solicita ao receber uma reclamação.
Cirurgia sempre tem prazo de 21 dias úteis?
Depende da classificação do procedimento. O prazo de 21 dias úteis vale para procedimentos de alta complexidade, conforme o Rol da ANS, e para internação eletiva. Por isso, vale verificar como o procedimento indicado está classificado.
Fontes
AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR. Resolução Normativa nº 566, de 29 de dezembro de 2022. Dispõe sobre a garantia de atendimento dos beneficiários de plano privado de assistência à saúde.
AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR. Prazos máximos de atendimento.
AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR. Plano de saúde: prazos máximos de atendimento. Cartilha, maio de 2025.
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Nota: Este artigo foi editado com o auxílio de ferramentas de inteligência artificial, sob supervisão do autor.